درمان سرطان تیروئید

درمان سرطان تیروئید به نوع سرطان، اندازه و محل تومور، سلامت کلی و میزان گسترش آن در بدن بستگی دارد. درمان‌های احتمالی شامل جراحی، درمان با ید رادیواکتیو، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی، هورمون درمانی و دارودرمانی هدفمند است. اکثر موارد سرطان تیروئید قابل درمان هستند.

اگر سرطان تیروئید در شما تشخیص داده شده است، تیم پزشکی گزینه­های درمانی را با شما در میان می­گذارند. مهم است که مزایا، خطرات و عوارض جانبی احتمالی هر درمان را بدانید تا بتوانید پیشنهادات مختلف را در نظر بگیرید.

گزینه­های درمانی سرطان تیروئید به شرح زیر می­باشند:

جراحی

جراحی تقریبا درمان اصلی همه انواع سرطان تیروئید، به جز برخی از سرطان­های آناپلاستیک تیروئید، می­باشد. اگر سرطان تیروئید با بیوپسی با سوزن ظریف[1] تشخیص داده شود، معمولا به بیمار توصیه می­شود که برای برداشتن تومور و تمام یا بخشی از غده تیروئید باقی مانده تحت عمل جراحی قرار بگیرد. جراحی خود انواع مختلفی دارد که در ادامه به توضیح آن خواهیم پرداخت.

لوبکتومی[2]

لوبکتومی عملی است که در آن لوبی که در آن تومور رشد کرده است، معمولا همراه با ایستموس (قطعه کوچکی از غده تیروئید که به عنوان پل بین لوب چپ و راست عمل می­کند) برداشته می­شود. این جراحی گاهی اوقات برای درمان سرطان­های تمایزیافته (پاپیلاری یا فولیکولی) تیروئید که کوچک هستند و هیچ نشانه­ای از انتشار به خارج از غده تیروئید ندارند، استفاده می­شود. همچنین در برخی از موارد در صورتی که نتیجه بیوپسی با سوزن ظریف تشخیص واضحی ارائه نکند، به عنوان یک راهکار تشخیصی استفاده می­شود.

مزیت این جراحی این است که ممکن است برخی از بیماران بعد از انجام آن نیازی به مصرف قرص­های هورمون تیروئید نداشته باشند زیرا تنها بخشی از غده تیروئید برداشته می­شود. اما باقی ماندن مقداری از تیروئید می‌تواند با بعضی از آزمایش‌ها مانند اسکن ید رادیویی و آزمایش خون تیروگلوبولین که در صورت عود کردن سرطان انجام می­شود، تداخل ایجاد می­کند.

تیروئیدکتومی[3]

برداشتن غده تیروئید یا تیروئیدکتومی شایع­ترین جراحی برای درمان سرطان تیروئید می­باشد. همانند لوبکتومی، این عمل معمولا از طریق یک برش به طول چند اینچ در جلوی گردن انجام می‌شود. بعد از جراحی یک زخم کوچک در جلوی گردن ایجاد می­شود­، اما با گذشت زمان کمتر قابل توجه خواهد بود.

تیروئیدکتومی خود انواع مختلفی دارد:

• تیروئیدکتومی کامل: برداشتن کل غده تیروئید
• تیروئیدکتومی تقریبا کامل: برداشتن تقریبا تمام غده تیروئید
• تیروئیدکتومی ساب توتال[4]: بیشتر غده تیروئید برداشته می­شود

پس از یک تیروئیدکتومی تقریبا کامل یا کامل، فرد باید روزانه قرص­های هورمون تیروئید (لووتیروکسین) را مصرف کند. اما یکی از مزیت­های این جراحی نسبت به لوبکتومی این است که پزشک می­تواند پس از آن با استفاده از اسکن ید رادیواکتیو و آزمایش خون تیروگلوبولین، عود سرطان را بررسی کند.

برداشتن غدد لنفاوی[5]

اگر سرطان به غدد لنفاوی مجاور گردن گسترش یافته باشد، این غدد همزمان با انجام جراحی روی تیروئید برداشته می‌شوند. این امر به ویژه برای درمان سرطان مدولاری تیروئید و سرطان آناپلاستیک (زمانی که برای درمان آن از جراحی استفاده می­شود) از اهمیت زیادی برخوردار است.

برای سرطان پاپیلاری یا فولیکولی که در آن تنها 1 یا 2 غدد لنفاوی بزرگ شده سرطانی هستند، این گره­ها ممکن است برداشته شوند و هر گونه رسوب کوچکی از سلول­های سرطانی که در آن باقی مانده باشد با ید رادیواکتیو درمان می­شوند. اغلب، چندین غدد لنفاوی نزدیک تیروئید در عملی به نام central compartment neck dissection برداشته می­شوند. برداشتن تعداد بیشتری از غدد لنفاوی، از جمله غدد لنفاوی در کنار گردن، modified radical neck dissection نامیده می­شود.

عوارض جانبی

زمانی که عمل شما توسط یک جراح باتجربه تیروئید انجام شود، احتمال بروز عوارض کمتر است. بیمارانی که تحت عمل جراحی تیروئید قرار می‌گیرند معمولا ظرف یک روز پس از عمل آماده ترک بیمارستان هستند. عوارض احتمالی جراحی تیروئید عبارتند از:

• گرفتگی صدا یا از دست دادن موقت یا دائمی صدا: این اتفاق زمانی که حنجره (جعبه صدا) یا نای توسط لوله تنفسی که در حین جراحی استفاده شده است، تحریک شود، رخ می­دهد. علاوه بر این آسیب به اعصاب حنجره نیز می­تواند باعث ایجاد این مشکل شود. پزشک باید تارهای صوتی شما را قبل از جراحی معاینه کند تا ببیند آیا حرکت طبیعی دارند یا خیر.
• آسیب به غدد پاراتیروئید: غدد پاراتیروئید غدد کوچکی هستند که در پشت تیروئید قرار گرفته و به تنظیم سطح کلسیم کمک می­کنند. آسیب به آن­ها می­تواند منجر به کاهش سطح کلسیم خون، اسپاسم عضلانی و احساس بی­حسی و گزگز شود.
• خونریزی بیش از حد یا تشکیل لخته خون در گردن (هماتوم[6])
• عفونت

جراحی تیروئید در دوران بارداری

اگر سرطان مدولاری یا آناپلاستیک تیروئید در فردی که باردار است تشخیص داده شده شود، انجمن تیروئید آمریکا اکیدا توصیه می‌کند که تیروئیدکتومی در دوران بارداری انجام شود، زیرا انتظار تا بعد از تولد نوزاد می‌تواند نتایجی منفی داشته باشد.

جراحی ممکن است در طی 24 تا 26 هفته اول بارداری برای سرطان پاپیلاری تیروئید که به طور قابل توجهی رشد کرده است (50 درصد حجم و 20 درصد قطر در دو بعد) ضروری باشد. همچنین ممکن است در مواردی که سرطان به غدد لنفاوی گسترش یافته است نیز مورد نیاز باشد.

ید رادیواکتیو (رادیو ید)

درمان با ید رادیواکتیو[7] (RAI) I-131 که به عنوان درمان رادیودین نیز شناخته می­شود، درمانی است که از ید رادیواکتیو استفاده می­کند. این ماده در سراسر بدن گردش می­کند و در غده تیروئید متمرکز شده و سلول­های غده را از بین می­برد. ید رادیواکتیو عمدتا توسط سلول‌های تیروئید جذب می‌شود و تاثیر کمی بر سایر سلول‌ها دارد. این ید برای درمان سرطان فولیکولی و پاپیلاری تیروئید و همچنین بیماری پرکاری تیروئید استفاده می­شود.

با این وجود درمان RAI برای افراد مبتلا به سرطان­های کوچک غده تیروئید که به نظر گسترش نیافته­اند و اغلب می­توان آن­ها را به طور کامل با جراحی برداشت، مزیت خاصی ندارد. ید رادیواکتیو نمی­تواند برای درمان کارسینوم­های آناپلاستیک (تمایز نیافته) و مدولاری تیروئید استفاده شود، زیرا این نوع سرطان­ها ید را جذب نمی­کنند.

درمان رادیویودین می­تواند بعد از تیروئیدکتومی برای از بین بردن سلول­های سرطانی باقی مانده پس از جراحی، درمان سرطان تیروئید گسترش یافته یا درمان سرطان عود کننده تیروئید نیز استفاده شود.

قبل از این درمان لازم است که بیمار اقداماتی را جهت آمادگی برای درمان انجام دهد:

• رژیم غذایی کم ید: یک تا دو هفته قبل از درمان RAI، بایستی فرد از یک رژیم کم ید پیروی کند. مواردی مانند نمک یددار، داروهای سرفه، غذاهای دریایی و ماهی، مکمل­های حاوی ید، محصولات لبنی، تخم مرغ و سویا از رژیم غذایی حذف می­شوند. هنگامی که بیمار ید رادیواکتیو را دریافت می­کند، سلول­های تیروئیدی که از دریافت ید محروم بوده­اند، RAI را جذب کرده و از بین می­روند.
• قطع مصرف داروهای هورمون تیروئید: بهترین عملکرد RAI در زمانی رخ می­دهد که سطح خونی هورمون محرک تیروئید (TSH یا تیروتروپین[8]) بالا باشد زیرا TSH جذب ید رادیواکتیو را در سلول‌های سرطانی باقی‌مانده افزایش می‌دهد. اگر هورمون­های تیروئیدی کم باشد، TSH افزایش می­یابد. اگر فرد تیروئیدکتومی انجام داده­ است، ممکن است لازم باشد به طور موقت مصرف داروهای جایگزین تیروئید را برای چند هفته قبل از انجام RAI متوقف کند. سطح پایین هورمون تیروئید ناشی از این کار می­تواند باعث خستگی، افسردگی، افزایش وزن، دردهای عضلانی، موهای نازک، خشکی پوست، نوسانات خلقی، مشکل در تمرکز، تاخیر در رفلکس­ها، سردرد، یبوست و بی­خوابی شود.
• تیروژن[9]: تزریق تیروژن (تیروتروپین آلفا) راه دیگری برای افزایش سطح TSH بدون نیاز به قطع داروهای هورمون تیروئید می­باشد. این ماده یک هورمون مصنوعی است که عملکرد مناسب تیروئید را حفظ می­کند. تیروژن طی دو روز قبل از RAI در دوزهای مختلف به فرد تزریق می­شود. در این مدت، فرد می­تواند بدون وقفه به مصرف داروهای هورمونی خود ادامه دهند. ممکن است عوارض جانبی کمی همراه با تزریق وجود داشته باشد، سردرد و حالت تهوع از عوارض اصلی هستند اما کهیر، خارش و گرگرفتگی نیز دیده شده است. لازم به ذکر است که تیروژن برای همه مناسب نیست. زنان باردار یا شیرده و همچنین افرادی که به هر یک از مواد تشکیل دهنده این محصول حساسیت دارند نباید آن را مصرف کنند.

روش RAI در بیمارستان انجام می­شود. بیمار برای چند روز از افراد دیگر جدا خواهد شد زیرا اثرات پس از درمان باعث می­شود که فرد کمی رادیواکتیو شود.

ید رادیواکتیو به صورت مایع یا کپسول به بیمار داده می­شود. در زمان درمان لازم است که بیمار از غذا خوردن خودداری کند تا ید رادیواکتیو به خوبی جذب شود. پس از آن فرد می­تواند غذا بخورد و بنوشد. برای خارج شدن ید رادیواکتیو از سیستم بدن، فرد باید مایعات زیادی بنوشد. هنگامی که سطح رادیواکتیو کاهش یافت برای تعیین محل جذب رادیواکتیو در بدن، اسکن انجام خواهد شد.

هنگامی که سطح رادیواکتیویته بدن فرد به سطح ایمن برسد، با دستورالعمل­های مراقبتی از بیمارستان مرخص می­شود. کودکان و زنان باردار یا شیرده باید از برخورد با فردی که تحت این درمان قرار گرفته است خودداری کنند.

توصیه می­شود که برای بارداری حداقل شش ماه پس از انجام RAI صبر کنید. تاکنون محققان شواهدی مبنی بر افزایش ناباروری، سقط جنین، مرده‌زایی، مرگ و میر نوزادان، ناهنجاری‌های مادرزادی، زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد، یا مرگ در سال اول زندگی در نوزادانی که مادرانشان درمان RAI برای سرطان تیروئید داشته‌اند، پیدا نکرده‌اند.

عوارض جانبی

بسته به سن، سلامت کلی و میزان ید رادیواکتیو دریافتی، ممکن است فرد یک یا چند مورد از عوارض کوتاه مدت زیر را تجربه کند:

• تورم و التهاب غدد بزاقی
• خشکی دهان
• تغییر در حس چشایی و بویایی
• حالت تهوع
• تورم گردن
• یبوست یا اسهال

عوارض جانبی احتمالی طولانی مدت ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• کاهش تعداد اسپرم در مردان
• سیکل­های قاعدگی نامنظم در زنان
• کاهش سطح تولید سلول­های خونی
• خطر ابتلا به سرطان خون در آینده
• خشکی چشم

پرتودرمانی خارجی

پرتودرمانی خارجی از دستگاهی استفاده می‌کند که پرتوهای پرانرژی را به نقاط خاصی از بدن می‌تاباند و باعث کند شدن رشد و یا تخریب سلول‌های سرطانی می‌شود. این اشعه کاملا بدون درد است و معمولا به مدت چند دقیقه در یک زمان، پنج روز در هفته و برای چند هفته تجویز می­شود.

در صورتیکه بیمار کاندید مناسبی برای جراحی نباشد و درمان با ید رادیواکتیو نیز جواب نداده است، می­توان از این راهکار استفاده کرد. سرطان مدولاری یا آناپلاستیک تیروئید که به درمان با ید رادیواکتیو پاسخ نمی‌دهد نیز می­تواند به این روش درمان شود. در برخی از موارد اگر پس از جراحی نگرانی در مورد بازگشت سرطان وجود داشته باشد نیز از پرتو درمانی خارجی استفاده می­شود.

عوارض جانبی

تشعشع می‌تواند همراه با سلول­های سرطانی بافت سالم را نیز از بین ببرد، به همین دلیل است لازم است که قبل از انجام این کار دوز مناسب پرتو به طور دقیق اندازه­گیری می­شود.

عوارض جانبی بالقوه این روش درمانی عبارتند از:

• قرمزی پوست، شبیه آفتاب سوختگی که معمولا محو می شود
• مشکل در بلع
• خشکی دهان
• گرفتگی صدا
• خستگی

شیمی ­درمانی

در شیمی درمانی از داروهای ضد سرطانی استفاده می­شود که به داخل رگ تزریق شده یا به صورت خوراکی مصرف می­شوند. شیمی درمانی یک درمان سیستمیک است، به این معنی که دارو وارد جریان خون می­شود و در سراسر بدن حرکت می­کند تا به سلول­های سرطانی برسد و آن­ها را از بین ببرد.

شیمی درمانی برای اکثر انواع سرطان تیروئید، به ندرت مفید واقع می­شود اما خوشبختانه در بیشتر موارد به آن نیازی نیست. این راهکار درمانی اغلب با پرتودرمانی خارجی برای سرطان آناپلاستیک تیروئید ترکیب می‌شود و گاهی برای سایر سرطان‌های پیشرفته که به درمان‌های دیگر پاسخ نمی‌دهند، استفاده می‌شود.

داروهای شیمی درمانی که بیشتر برای درمان سرطان مدولاری تیروئید و سرطان تیروئید آناپلاستیک استفاده می­شوند عبارتند از:

• داکاربازین[10]
• وین کریستین[11]
• سیکلوفسفامید[12]
• دوکسوروبیسین[13]
• استرپتوزوسین[14]
• فلوراوراسیل[15]
• پاکلی تاکسل[16]
• دوستاکسل[17]
• کربوپلاتین[18]

عوارض جانبی

داروهای شیمی درمانی به سلول­هایی که به سرعت در حال تقسیم هستند حمله می­کنند، به همین دلیل است که می­توانند سلول­های سرطانی را از بین ببرند. اما سایر سلول­های بدن مانند سلول­های مغز استخوان، پوشش دهان و روده و فولیکول­های مو نیز به سرعت تقسیم می­شوند. این سلول­ها هم احتمالا تحت تاثیر شیمی درمانی قرار می­گیرند که می­تواند منجر به عوارض جانبی شود.

عوارض جانبی شیمی درمانی به نوع و دوز داروهای داده شده و مدت زمان مصرف آن­ها بستگی دارد. برخی از آن­ها عبارتند از:

• ریزش مو
• زخم­های دهان
• از دست دادن اشتها
• تهوع و استفراغ
• اسهال
• افزایش احتمال عفونت (بدلیل کاهش گلبول­های سفید)
• کبودی یا خونریزی آسان (بدلیل کاهش پلاکت­های خون)
• خستگی (بدلیل کاهش گلبول­های قرمز)

این عوارض اکثرا کوتاه مدت هستند و پس از پایان درمان از بین می­روند. معمولا راه­هایی برای کاهش این عوارض وجود دارد. به عنوان مثال، می­توان داروهایی برای کمک به پیشگیری یا کاهش تهوع و استفراغ تجویز کرد.

برخی از داروهای شیمی درمانی ممکن است عوارض جانبی خاص دیگری داشته باشند که نیاز به نظارت دارند. به عنوان مثال، دوکسوروبیسین (یکی از رایج­­ترین داروهای شیمی درمانی مورد استفاده در سرطان تیروئید) می­تواند بر عملکرد قلب تاثیر بگذارد. در صورت تجویز دوکسوروبیسین، پزشک با استفاده از آزمایشاتی مانند اکوکاردیوگرام، قلب بیمار را به طور منظم بررسی می­کند.

هورمون درمانی تیروئید

پس از عمل تیروئیدکتومی و اغلب پس از لوبکتومی، نیاز به مصرف روزانه داروهای هورمونی تیروئید، به صورت مادام­العمر است. سینتروید[19] (لووتیروکسین[20]) جایگزین هورمون تیروئیدی می­شود که پس از برداشتن غده تیروئید دیگر در بدن تولید نمی­شود. این دارو همچنین سطح TSH را پایین نگه داشته و شانس بازگشت سرطان را کاهش می­دهد، چرا که سطوح بالای TSH می­تواند باعث رشد سلول­های سرطانی باقی مانده شود.

پزشک برای تعیین دوز مناسب دارو، با استفاده از آزمایش خون سطح هورمون­های تیروئیدی را می­سنجد؛ زمانی که دوز دارو مشخص شد، نیاز کمتری به انجام آزمایش خون خواهد بود.

عوارض جانبی

لووتیروکسین عوارض جانبی بالقوه زیادی دارد که برخی یا همه آن­ها ممکن است به مرور زمان از بین بروند، از جمله:

• کاهش وزن
• لرزش یا لرزش
• سردرد
• حالت تهوع
• استفراغ
• اسهال
• گرفتگی شکم
• احساس عصبی بودن
• احساس تحریک پذیری
• مشکل در خوابیدن
• عرق کردن بیش از حد معمول
• افزایش اشتها
• تب
• تغییرات قاعدگی
• احساس حساسیت به گرما
• ریزش موی موقت در ابتدای شروع مصرف لووتیروکسین (در کودکان شایع تر است)

درمان­های هدفمند

درمان هدفمند درمانی است که ژن‌ها، پروتئین‌ها یا محیط بافتی خاصی که به رشد و بقای سرطان کمک می­کنند را مورد هدف قرار می‌دهد. این نوع درمان، رشد و گسترش سلول­های سرطانی را مسدود و آسیب به سلول­های طبیعی را محدود می­کند.

همه تومورها اهداف یکسانی ندارند. برای یافتن موثرترین درمان، پزشک ممکن است آزمایش­هایی را برای شناسایی ژن­ها، پروتئین­ها و سایر عوامل تومور انجام دهد. این کار به پزشکان کمک می­کند تا موثرترین درمان را به بیمار خود پیشنهاد دهد. علاوه بر این، مطالعات تحقیقاتی برای یافتن اطلاعات بیشتر در مورد اهداف مولکولی خاص در انواع مختلف سرطان تیروئید و درمان­های جدید برای آنها ادامه دارد.

[1] fine needle aspiration biopsy

[2] Lobectomy

[3] Thyroidectomy

[4] Subtotal

[5] Lymph node removal

[6] hematoma

[7] Radioactive iodine therapy

[8] thyrotropin

[9] Thyrogen

[10] Dacarbazine

[11] Vincristine

[12] Cyclophosphamide

[13] Doxorubicin

[14] Streptozocin

[15] Fluorouracil

[16] Paclitaxel

[17] Docetaxel

[18] Carboplatin

[19] Synthroid

[20] levothyroxine